近年来，dkd的研究取得了重要进展。随着临床证据的陆续发布及一些新药的上市，中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组制定了本指南，旨在规范我国dkd的诊治。
糖尿病肾脏疾病（diabetic kidney disease，dkd）是指由糖尿病所致的慢性肾脏疾病（chronic kidney disease，ckd），通常是根据尿白蛋白升高和（或）预估肾小球滤过率下降、同时排除其他ckd而作出的临床诊断，是糖尿病主要的微血管并发症之一。
dkd是糖尿病常见的慢性发症，是ckd的重要病因。
国外研究资料显示，糖尿病患者发展为终末期肾病（end-stage renal disease，esrd）的发生率约为10/1000人年，合并大量白蛋白尿者esrd的发生率接近60/1000人年。来自我国香港人群的研究显示，esrd在2型糖尿病中的比例约为0.5%，病程在15年以上者esrd发病率超过20/1000人年。国外报道20%~40%的糖尿病患者合并dkd，国内文献报道2型糖尿病患者dkd患病率也高达10%~40%。
dkd的风险因素包括高龄、性别、种族、长病程、高血糖、高血压、肥胖（尤其是腹型肥胖）、高盐饮食、血脂异常、肾毒物质、急性肾损伤、蛋白摄入过多等。与不合并dkd的糖尿病患者相比，dkd患者死亡率更高，且大部分死亡是由于心血管事件导致。
因此早期诊断、预防与延缓dkd的发生发展，对降低大血管事件的发生、提高患者存活率、改善生活质量具有重要意义。
糖尿病肾脏疾病的定义与诊断
（一）dkd定义
2014年美国糖尿病学会与nkf达成共识，认为dkd是指由糖尿病引起的慢性肾病，主要包括肾小球滤过率（glomerular filtration rate，gfr）低于60 ml·min-1·1.73 m-2和（或）尿白蛋白/肌酐比值（urinary albumin/creatinine ratio，uacr）高于30 mg/g持续超过3个月。dkd系慢性高血糖所致的肾脏损害，病变可累及全肾（包括肾小球、肾小管、肾间质、肾血管等）。临床上以持续性白蛋白尿和（或）gfr进行性下降为主要特征，可进展为esrd。
值得注意的是，糖尿病患者合并的肾脏损害，除dkd外尚可能由其他非糖尿病肾病（nondiabetic kidney disease，ndkd）引起，因此糖尿病合并肾脏损害不一定都是dkd。另外，也有部分dkd患者同时合并ndkd，应注意临床鉴别。
（二）dkd的诊断
dkd通常是根据uacr升高和（或）egfr下降、同时排除其他ckd而作出的临床诊断。诊断dkd时应注意以下方面。
1．合并视网膜病变有助于dkd的诊断：确诊为1型糖尿病的dkd患者常合并视网膜病变，但视网膜病变并非诊断2型糖尿病患者dkd的必备条件，部分2型糖尿病患者可在起病时即出现肾病，但不伴有视网膜病变。
2．以下情况需考虑ndkd，应注意鉴别诊断：（1）1型糖尿病病程短（<10年）或未合并糖尿病视网膜病变；（2）egfr迅速下降；（3）尿蛋白迅速增加或出现肾病综合征；（4）顽固性高血压；（5）出现活动性尿沉渣（红细胞、白细胞或细胞管型等）；（b6）合并其他系统性疾病的症状或体征；（7）给予血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitors，acei）或血管紧张素受体拮抗剂（angiotensin receptor antagonist，arb）治疗后2~3个月内egfr下降大于30%；（8）肾脏超声发现异常。
病因难以鉴别时可行肾穿刺病理检查。肾穿刺病理检查是诊断dkd的金标准，有助于鉴别dkd与ndkd，指导临床治疗，改善预后。
3．确诊dkd后，应根据egfr进一步判断肾功能受损的严重程度，见表1。
对于ckd分期1~4期的患者，应评估和干预使肾功能恶化的危险因素，包括高血压、高血糖和白蛋白尿等。对于ckd分期3~5期的患者，则需评估和治疗ckd并发症。ckd并发症包括血压升高、容量负荷过重、电解质紊乱、代谢性酸中毒、贫血及代谢性骨病等。
4．心血管风险评估：糖尿病患者合并dkd后，心血管风险显著升高。包括中国人群在内的大量研究表明，随着egfr下降或uacr增加，糖尿病患者心血管事件、心血管相关死亡风险显著升高。
dkd的防治
dkd的防治分为三个阶段。第一阶段为预防dkd发生，包括早期筛查、改变生活方式、控制血糖和血压等。第二阶段为早期治疗，出现白蛋白尿或egfr下降的dkd患者，予以综合治疗（如优化降糖、降压，合理使用acei/arb等），减少或延缓esrd的发生。第三阶段为针对晚期dkd的综合治疗，包括esrd的肾脏替代治疗、防治esrd相关并发症、减少心血管事件及死亡风险，改善生活质量、延长寿命。
dkd的防治应强调积极筛查、早期发现、综合干预。重视对dkd危险因素的干预，包括高血糖、高血压、肥胖（尤其是腹型肥胖），避免肾毒性药物及食物、急性肾损伤、蛋白摄入过多。
（一）一般治疗
改善生活方式，包括饮食治疗、运动、戒烟、限酒、限制盐摄入、控制体重等，有利于减缓dkd进展，保护肾功能。
（1）总热量：每日摄入的总热量应使患者维持或接近理想体重，肥胖者可适当减少热量，消瘦者可适当增加热量。
（2）蛋白质摄入：高蛋白摄入（超过总热量20%或>1.3 g·kg-1·d-1）与糖尿病患者肾功能下降、尿白蛋白的增加相关。因此肾病患者应避免高蛋白饮食，控制蛋白质每日摄入量，不超过总热量的15%。不推荐每日蛋白质摄入低于0.8 g·kg-1·d-1。由于蛋白质的摄入减少，摄入的蛋白质应以生物学效价高的优质蛋白质为主，可从家禽、鱼等动物蛋白中获得。
（3）钠、钾摄入：高盐摄入可升高血压及尿蛋白，增加esrd、心脑血管疾病及全因死亡的风险。推荐dkd患者限制盐的摄入少于6 g/d，但不应低于3 g/d。对于合并高钾血症的患者，还需要限制钾盐摄入。饮食中钠、钾的摄入需个体化，根据患者的合并症情况、使用药物、血压及血生化检查进行调整。
2．生活方式
生活方式干预还包括运动、戒烟、减轻体重等。
长期规律的、合理的运动可减轻体重，改善脂质代谢，控制血糖、血压，提高生活质量，有助于dkd防治。
对于肥胖或超重的2型糖尿病患者，建议通过饮食、运动合理减轻体重。
吸烟是糖尿病患者白蛋白尿及肾功能进展的危险因素，戒烟或减少吸烟是糖尿病患者预防或控制dkd进展的重要措施。
（二）控制血糖
1．血糖控制目标及药物选择原则
血糖控制目标：糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin，hba1c）不超过7%。egfr<60 ml·min-1·1.73 m-2的dkd患者hba1c≤8%[49]。对老年患者，hba1c控制目标可适当放宽至8.5%。
合理的血糖控制可延缓糖尿病患者蛋白尿、肾功能减退的发生和进展。对于合并ckd的2型糖尿病患者，可考虑优选有肾脏额外保护的降糖药物。2018年美国和欧洲糖尿病学会关于2型糖尿病高血糖管理的共识推荐：合并ckd的2型糖尿病患者，使用二甲双胍后血糖不达标，且egfr在合适水平，可优选sglt2抑制剂；如sglt2抑制剂不耐受或有禁忌，宜选择glp-1受体激动剂。
（三）控制血压
血压升高不仅是dkd发生发展的重要因素，也是决定患者心血管病预后的主要风险因素。在糖尿病患者中，血压对肾功能的影响亦很突出，收缩压超过140 mmhg（1 mmhg=0.133 kpa）的患者，肾功能下降速度为每年13.5%，而收缩压<140 mmhg者每年肾功能下降的速度是1%。
对伴有dkd，尤其是白蛋白尿的患者，血压应控制在130/80 mmhg以下，但舒张压不宜低于70 mmhg，老年患者舒张压不宜低于60 mmhg。
（四）纠正脂质代谢紊乱
ckd是cvd的独立危险因素，而cvd又可增加ckd患者死亡风险，多数dkd患者死于cvd。血脂是cvd的可控危险因素，良好的血脂管理可改善dkd患者预后。
在进行调脂药物治疗时，推荐降低ldl-c作为首要目标。dkd患者血脂治疗目标为：有动脉粥样硬化性心血管疾病病史或egfr<60 ml·min-1·1.73 m-2等极高危患者ldl-c水平小于1.8 mmol/l，其他患者应小于2.6 mmol/l。
（五）其他防治措施
1．慎用或避免使用具有肾毒性的药物
对于egfr<30 ml·min-1·1.73 m-2的患者，尽量避免使用非甾体抗炎药；在egfr<60 ml·min-1·1.73 m-2的患者使用nsaid时需减量；使用ras系统阻断剂的患者也应谨慎联用nsaid。
2．预防急性肾损伤
急性肾损伤是指突然发生的肾脏功能或结构损伤，包括血、尿、组织等异常，病程不超过3个月。糖尿病患者发生急性肾损伤的风险高于非糖尿病患者。dkd患者短期内血清肌酐快速增加、egfr明显下降应警惕急性肾损伤。ckd是急性肾损伤的独立危险因素。如临床高度怀疑急性肾损伤，应根据患者病情适当给予补液、改善循环等支持治疗，必要时可考虑透析。
3．预防造影剂肾病（contrast-induced nephropathy，cin）及感染
dkd的监测
糖尿病患者需定期监测白蛋白尿和egfr以早期诊断dkd，诊断dkd的患者还需监测疾病进展，识别使肾功能进展的合并因素，评价急性肾功能不全、心血管病变风险和ckd并发症风险，调整药物及使用剂量。
应重视ckd并发症的监测，如血压升高、容量负荷过重、电解质紊乱、代谢性酸中毒、贫血及代谢性骨病等，监测内容包括并发症相关症状、血压、体重、血电解质、血红蛋白（贫血者测定铁代谢指标）、血清钙、磷、甲状旁腺激素和25-羟维生素d等。ckd 3期患者每6~12个月，4期患者每3~5个月，5期患者每1~3个月，有新的症状体征出现或需要改变治疗时需监测上述指标。4~5期患者应积极准备肾脏替代治疗。对于使用acei、arb及利尿剂的患者，血钾的监测尤为重要，因为高钾血症和低钾血症均增加心血管风险和心血管死亡。