导读:
从2018年1月1日开始到现在,三明的c-drg收付费改革已经正式运行了接近两年。目前,22家二级以上公立医院的基本医疗保险参保患者出院病例达到了44.93万份,其中,按c-drg结算达到了30.28万份,占比67.4%。2018年三明全市城镇职工医保统筹基金结余1.04亿,城乡居民医保基金的使用率达到96.20%。初步形成了总额控制下的以c-drg收付费为基础,按项目付费等多种支付方式共存的多元复合式支付方式。
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三明,从寂寂无闻到远近闻名,花了两年的时间。
不仅仅是因为过去七年来多来三明医改率先尝试的三保合一、药耗限价采购、医院院长、医师(技师)年薪制等举措打下的基础,更是由于过去两年来,三明在c-drg收付费改革方面取得的成效。
三明市的医药卫生体制改革进展曾多次受到国务院激励表扬,并要求全国推广。
中央深改组第21次、第27次、第33次和中央深改委第9次会议涉及到三明医改,习近平总书记曾两次肯定三明医改的方向是正确的,成效是显著的,要注意推广。
事实上,三明成功的背后离不开当地各级领导的同心协力。在第三届中国drg收付费大会上,我们有幸听到了三明市人民政府副市长、三明市医改领导小组副组长张元明的心路历程。这位三明医改的领导者,向我们介绍了三明医改的进展情况,并讲述了这短短两年来,三明c-drg收付费改革经历的波折和取得的成绩。
七年长跑,实现预期目标
张元明很清楚,医改是长期攻坚战。这些年,在福建省委省政府的领导下,三明市坚持以问题为导向,以全市22家公立医院为重点,开展了医药、医疗、医保的“三医联动”改革,在保基本、强基层、建机制方面取得了积极的进展。
大体上看,三明医改主要分为三个阶段:
第一阶段是2012年2月-2013年1月。这一阶段的主要任务是“治混乱、堵浪费”,实行重点药品监控、治理流通领域药价虚高、规范医疗行为等措施,坚决切断药品、耗材流通领域的利益链条;
第二阶段是2013年2月-2016年8月,主要任务是“建章程、立制度”。破旧立新,打破了医保管理的条条框框、公立医院的以药养医、医务人员按事业单位管理等一系列约束,进一步理顺了党委政府的领导体制,还采取措施全面取消药品、耗材的加成,实行药品、耗材联合限价采购等一些具体措施。在这一阶段,三明就确立起了“三医联动”“两票制”“年薪制”“三保合一”等改革的“四梁八柱”。
第三阶段从2016年9月开始。全国卫生健康大会召开以来,三明主要进入了“治未病,大健康的”阶段,三明的c-drg收付费改革也就是在这一阶段进行的。三明以组建紧密型医联体为载体,以实施医保支付方式改革为切入点,转变诊疗服务模式,从“治已病”向“治未病”转变,推行“全民健康,四级共保”,推动优质医疗资源下沉,努力为群众提供“全方位、全过程、全周期”的卫生与健康服务。
经过努力,三明医改取得了一定成效,实现了百姓可承受、财政可承担、基金可运行的预期目标。
实行c-drg收付费改革,要做好五点准备
三明c-drg收付费改革的成功推进,既是建立在已有医改的基础上,也离不开国家卫健委卫生研究中心专家团队的协助。张元明提到,要做好c-drg收付费改革,最重要的是做好五个方面的准备:
第一,做好思想观念准备。在政策目标上,强调提升医院精细化管理水平,促进分级诊疗的实现,提高医保支付的精准性;在实施组织上,医保与卫生健康部门、医疗机构之间,更加注重公共产品的理性供给与分配;在实施主体上,以医保为核心部门,始终坚持医保保障民生的核心功能。
第二,做好人力资源准备。2017年12月初,国家卫健委卫生发展研究中心与三明市联合举办了培训班,培训范围覆盖到各县市区政府的分管领导、卫计、医保等相关职能部门,包括各公立医院的院长、医生等等。随后各县市区和各家公立医院也组织了培训,对收付费改革政策进行了解读,强化、提升队伍的专业能力。
同时,国家卫健委卫生发展研究中心派出了团队,采取“师带徒”的形式,为三明培养了一批“本土化”的c-drg专业人才。目前,三明市比较熟悉且能够熟练掌握c-drg的人员达到了近50名,每个县市区平均有4名。
第三,做好基础工具准备。三明在国家卫健委卫生发展研究中心的指导下,在不增加三明原有的临床专科工作量,不改变原有上报体系的基础上,实现了c-drg收付费体系的三个基础工具临床疾病诊断术语集、医疗服务操作项目、药品和医用耗材编码的本土化。
第四,做好信息系统准备。三明主要做了“四改造,一联通”,“四改造”就是改造病案首页、医院电子病历系统、医院信息上传与结算接口、地方支付平台。“一联通”就是要搭设专线,实现地方支付平台与国家drg分组平台的联通。
第五,做好监督考核准备。为确保c-drg收付费改革取得实实在在的成效,并能够在工作中不断地纠偏,防止出现高编码、分解住院等一系列弊端,把这些工作纳入了医院党委书记、院长的年薪考核,单独制定了c-drg收付费工作绩效考核方案,确保政策能够得到落实。再比如,配套了医保支付打包政策,引导医务人员投入“治未病”。此外还同步制定了临床路径,防止治疗不足。
借助已有经验,选择c-drg进行收付费改革
推行医保支付改革时,经过多方考量,在众多drg版本中,三明医改的领导团队最终选择了c-drg作为三明drg收付费改革所使用的版本。张元明总结了c-drg的作用和改革目标,如图所示:
三明实施c-drg收付费改革之前,就已经有了比较好的改革基础。在既往的改革历程中,三明通过整合商保的经办机构,实行药品、耗材限价采购等措施挤压了药品、耗材价格虚高的水分,将药品、耗材价格下降到一定水平。
同时,三明进行了医疗服务价格调整,并通过“三目录”的统一逐步实现了同病同价。还进行了公立医院薪酬制度改革,以工作量而非创收量来核定医务人员的最终收入。此外,对医保支付方式也进行了不断地改革探索。
2012年及以前,三明市和全国其他地方一样,也实行按项目付费。2013年,三明实行了按病种付费。2016年,三明实施了医院端的全病种付费改革,病组数达到了630个。
但是,在实践中,改革领导者们发现这些付费方式还存在着诸多问题,如按项目付费,财政负担压在患者端;按病种付费,会造成医疗不足等等。经过深入研究,他们发现这些问题可以通过实行c-drg收付费改革来克服。
改革总体运行平稳,成效喜人
据张元明介绍,三明实施c-drg收付费改革,2017年11月-12月两个月是试运行,2018年1月1日开始正式运行,两年来总体运行平稳。全市22家二级以上的公立医疗机构在本市的基本医疗保险参保患者出院病例达到了44.93万份,其中,按c-drg结算达到了30.28万份,占比67.4%。初步形成了总额控制下的以drg收付费为基础,按项目付费等多种支付方式共存的多元复合式支付方式。
实施c-drg收付费改革以后,医院的收入结构也得到了进一步优化。目前三明22家二级以上公立医疗机构的药耗、检查化验、医疗服务性收入的占比从2017年的32.6%、26.66%、40.69%,变为2018年的33.15%、24.08%、42.05%。
其次,这些机构的医疗服务行为得到了进一步转向。2018年1月到2019年9月,全市22家按c-drg收付费结算的公立医院病种定额的包干费用总结余达到了2169.95万元。检查检验等成本性支出增幅明显放缓。
患者看病负担得到进一步减轻。实施c-drg收付费改革后,三级医院城乡居民就诊实际报销比例是50%,其他患者实际报销比例都提高到70%。2018年城镇职工和城乡居民患者就诊实际报销的比例从2017年的70.51%比59.48%提高到70.92%比61.15%。今年9月份以来,这一比例不断提高,城镇职工已经达到了75.47%,城乡居民达到了66.24%。
医保基金也得到了稳健运行,2018年三明全市城镇职工医保统筹基金结余1.04亿,城乡居民医保基金的使用率为96.20%,同比提高1.74个百分点。
群众就医秩序较好。2018年三明全市基层医疗机构门急诊人次达到868.8万,同比增长了38.69万人次,增长了4.66%。基层诊疗量占比54.72,同比提高了0.2个百分点。
张元明总结,三明的c-drg收付费改革实现了医院收入结构优化、医疗服务行为转向、患者看病负担减轻、医保基金稳健运行以及群众就医秩序向好。
医改永远在路上:只有进行时,没有完成时
最后,张元明提出了三明医改领导小组在领导、参与c-drg收付费改革以及近八年的三明医改实践中,总结出的推进改革顺利进行的四点经验和心得:
第一,推进医改工作,需要党委政府下大决心。习总书记在深改组第32次会议上强调,党政主要负责同志要亲力亲为抓改革,扑下身子抓落实。多年来,三明市市委市政府始终坚持以党中央、国务院和省委省政府领导抓改革的行动为榜样,把医改工作摆在重要位置,一把手亲自挂帅出征,承担起领导和推进医改的第一责任人的责任,为三明医改工作保驾护航,推动三医联动改革向纵深发展。这是三明医改近八年来能够不断持续往前推进,不断深化,不断大胆探索的关键所在。
第二,推进医改工作需要多位一体大联动。医改是个复杂的系统工程,综合性很强,涉及面广,需要各级各有关单位齐心协力,共谋良策。特别是要坚持医药、医保、医疗三医联动,城市公立医院、县级公立医院和基层医疗卫生机构三位一体,市县乡村四级连推的综合改革。如果是碎片性的改革,很难取得规模和整体效益。所以三明医改在2012年启动之初,就做好了顶层设计,改革就是三医联动,就是系统地、协同地、全面地往前推进。
第三,推进医改工作需要社会各界大力支持。医改的出发点和落脚点就是以服务人民群众为中心,解决群众“看病难,看病贵”,促进改革红利进一步转化为群众卫生与健康的福利,让人民群众成为改革的最大受益者。同时,改革的主战场、主力军——医院、医务人员要受激励,受鼓舞。这样的改革才能得到社会各界的理解和支持。目前,三明的老百姓在三明看病的门诊次均费用和住院次均费用是全省最低的。近八年的改革,22家二级以上公立医院的所有医务人员,年薪收入从4.22万元,增长到现在的11.43万元。
第四,推进医改工作需要财政投入大保障。公立医院改革关键的是建立起是维护公益性、调动积极性、保障可持续性的运行新机制。政府必须承担起办医责任,特别是财政要履行起公立医院基本建设、大型设备购置、重点学科发展、人才培养等投入职责。只有这样才能使医院放下包袱,从赚钱逐利中解放出来,集中精力加强科学管理,提高医技水平,提升服务质量。
医改永远在路上,只有进行时,没有完成时。张元明表示,下一步,三明会深入贯彻落实习总书记关于医改的重要指示精神,继续坚持以问题为导向,坚持医药、医保、医疗的三医联动,努力构建以人民健康为中心的价值医保、价值医药、价值医疗的新型服务体系,为实施健康中国战略做出新的贡献。