本人姓名：王芳，医保卡号：B09205643。本人2016年8月因反复咯血在绍兴市立医院住院治疗，出院时医生建议到上级医院就诊。后来我去浙江大学附属第一医院就诊，医生让我继续服药3个月，但是服药结束后，并没有好转。医生建议手术。但是这个手术比较复杂，而且冷门。医生建议去上海公共卫生临床中心就诊。附件里有我在绍兴市立医院的出院小结，里面可以看到医生的建议（到上级医院就诊），并不是我擅自直接去上海就诊的。另外打社保局电话说需要一个转院备案单，这样报销比率会高10%。我也提前办理了的。请见附件。但是我住院总费用93000元，实际只报了31000多元。总共报销比率只有33%。 还是在办了转院单的基础上。我交的是城镇职工保险，从2008年至今一直老老实实缴费。但等到关键要用的时候才给报销这么低的比率。 本人认为非常不合理，请相关部门给予处理。
您好！根据绍政发［2016］46号文件规定：企业在职住院报销待遇：参保人员住院发生的政策范围内费用，统筹基金报销比例为起付标准—5万元部分，在其他医疗机构医疗的在职职工报销80%。 经查询您的报销资料：就诊医院为上海市公共卫生临床中心，住院发票总额：90516.63元，自负：1974.67元，自费：41954.89元，起付线：500元（一个医保年度在三级医院第二次住院）；转外比例（有转院单）15%。政策内费用为：（90516.63-1974.67-41954.89）*（1-15%）=46587.07；住院统筹为：（46587.07-500）*80%=31279.21元。 其中，自费费用是指不列入基本医疗保险范围、按规定完全由参保人员个人负担的项目费用。如基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录外的药品、医疗服务项目、医用材料和医疗器械，中药煎药费，空调费，床位费超过规定标准以上部分，材料费中超过最高限额部分等。自理费用是指虽列入基本医疗保险范围但按规定由参保人员个人负担一定比例的费用。如基本医疗保险乙类药品、医疗服务项目、医用材料中按比例自理部分、转外就医按比例自理部分等。 住院统筹报销较少主要原因是该次住院单据中自费、自理项目较多。如西药费自费合计有11165.03元，材料费中金额较大的吻合器及一次性钉匣等项目自费合计有22863.86元，以及其它一些自费自理项目，总共合计43929.57元，详情可见费用清单。 经过我中心工作人员耐心解释沟通，您表示理解，对答复表示满意。 绍兴市越城区人力资源和社会保障局二〇一七年八月二十二日
越城区人力资源和社会保障局 2017/08/16