2017年11月20日8时42分许，位于佛山市南海区大沥镇联安社区谭约东村134号的美梦床上用品仓库（兼顾生产功能，无营业执照，以下简称“谭约东村134号无照床上用品厂”）发生一起较大火灾事故（以下简称“11·20”较大火灾事故）。事故造成6人死亡，1人受伤，过火面积约1600平方米，直接经济损失约707.12万元。
日前，佛山市安监局网站上公布了南海区“11·20”较大火灾事故调查报告全文，事故原因竟是这样的——
一
基本情况
1事故发生单位基本情况
事故发生单位“谭约东村134号无照床上用品厂”，是一家无照企业，位于佛山市南海区大沥镇联安社区谭约村（土名“竹树脚”地段），实际投资人、控制人刘潭飞，日常管理者雷盛龙，主要从事床垫、被芯、被单等床上用品及原材料、半成品、成品的生产、储存、经营，经事后勘查确认其为生产、仓储、住宿“三合一”场所。
（1）“11·20”较大火灾事故现场方位图
东北面毗邻的两层建筑，楼梯位于两层建筑与东侧毗邻的店铺中间，一楼为办公室，二楼为一房一厅一阳台结构，北侧为带卫生间的卧室，中间为客厅，南侧原为阳台，被改建后南侧为过道和三个小房间。厂房新建的顶棚覆盖两层建筑的阳台部分，并与阳台部分原有的顶棚重叠，两层建筑的二楼局部住宿区域与厂房内部之间未采用实体墙彻底分隔。
图（2）“11·20”较大火灾事故东北面阁楼平面图
二
事故经过及救援情况
1事故发生经过
2017年11月20日8时42分许，“谭约东村134号无照床上用品厂”员工黄友斌发现在其操作的围边机约七八米处、离厂门口约10米处的饮水机插线板旁的半成品海绵开始起火，随后其用手持式灭火器尝试灭火，但未能控制火势，随后其边呼救边逃离火场。
由于该事发单位存放有大量海绵、椰棕垫等易燃可燃物，火势迅猛，急速扩大至整个厂房，烧损了生产工具、原材料及成品、半成品等物品一批，同时波及了厂房东北面二层住宿区域，导致局部烘烤和烟熏，造成现场工人侯新红、阿说尔哈（尸检报告显示，两人均符合生前烧死）和厂房东北面两层建筑内4名被困人员雷盛龙、刘清燕、刘佳琪、刘晓虎（尸检报告显示，4人均符合一氧化碳中毒死亡）共6人死亡，黄友斌1人受伤（从事故现场逃生后，自行前往盐步医院救治）。
2事发单位应急处置情况
火灾发生初期，现场人员刘潭荣、黄友斌曾尝试灭火，但未能控制火势，随后离开火场，未向相关部门报告事发单位的相关情况及火场信息。事发单位负责人刘潭飞在火灾发生后一度前往事故现场，但未进行事故救援，也未与现场救援人员联系，后在事故救援期间逃离现场且手机关机，直到11月21日08时左右前往盐步派出所投案。
三
事故原因和性质
1直接原因
经现场勘验取证、证人指证、调查询问及公安机关、相关司法鉴定机构出具的鉴定、调查报告等，排除了放火、自燃、雷击等因素引起火灾的可能。
认定此次火灾事故的直接原因为：“谭约东村134号无照床上用品厂”首层中部距离西墙10m，距离北墙9.6m的2m×2m的范围内的电气线路故障短路引燃周边可燃物起火，导致火灾发生。
造成火势迅速蔓延和重大人员伤亡的主要原因是：
“谭约东村134号无照床上用品厂”屋顶使用的泡沫彩钢板和生产区域内阁楼使用木材等可燃性建筑材料；
生产区域内无序堆放大量生产原料、半成品、成品；
未按照规定设置消防通道；
生产区域和住宿区域未采用合格有效的实体防火墙进行隔离，该厂生产作业未采取基本有效的消防安全措施，火势迅速蔓延并产生大量高热有毒有害烟气，在消防疏散通道被堵塞、消防设施管理维护不善等多种不利因素下，造成了重大人员伤亡。
2间接原因
1.“谭约东村134号无照床上用品厂”消防安全主体责任不落实，内部安全管理混乱，是事故发生的间接原因。
（1）“谭约东村134号无照床上用品厂”没有建立消防安全管理制度，消防安全无人具体负责，未对员工进行消防安全知识培训，未开展消防安全演练，存在严重消防安全隐患；从业人员缺乏消防安全常识和扑救初期火灾的能力，致使从业人员无法及时、有效逃生；未落实安全生产责任制，未建立健全安全管理制度、安全操作规程；企业内部组织管理松散，未落实、执行安全生产责任制及安全生产规章制度，未签订劳动用工合同，未参加工伤保险。
（2）“谭约东村134号无照床上用品厂”主体厂房未经规划、建设、消防、环保等部门审批验收，厂房内电气线路及用电设备没有专业电工维修保养，车间内存放海绵、椰棕垫及可燃杂物，不具备消防安全条件，导致电气线路起火后迅速蔓延。同时，违规擅自搭建的锌铁棚更增加了火灾负荷，严重影响了人员疏散和火灾扑救。
（3）建筑物消防安全存在“先天不足”。从起火建筑物使用情况来看，属于生产、仓储、住宿“三合一”的场所，起火建筑是违章建筑，建筑屋顶为彩钢板，内部增建阁楼为钢结构，增加火灾荷载；生产区域与居住区域未按照规定进行防火、防烟分隔。火灾发生后，大量有毒烟气封住逃生通道，并迅速扩散到居住区域，导致被困人员吸入有毒烟气，造成逃生自救困难。
（4）事故单位实际控制人刘潭飞没有组织火灾初期扑救并逃离火灾现场，未及时向相关职能部门及现场救援人员报告火场情况，严重迟滞火灾救援进度。
2.相关责任单位监管责任落实不到位是事故发生的间接原因。
（1）联安社区谭约三股份合作经济社作为发生火灾事故地块的业主单位，对出租地块的建设采取纵容的态度，致使建设未经相关部门审批、建筑物不符合相关标准及安全生产条件；对出租地块以租代管，放纵违章；在日常对工业区的督促检查过程中，没有建立安全管理制度，没有认真落实消防管理部门的要求，未尽安全管理基本职责。没有及时上报各有关职能部门对涉事企业的违法行为进行查处，对事故的发生负有管理责任。
（2）联安社区消防安全管理责任落实不到位。贯彻执行上级政府和有关部门关于消防安全隐患整治的工作部署不力。事故发生地位于联安社区辖区内，联安社区安全消防站对辖区内消防安全管理负有相应的职责，经查阅联安社区安全消防站上报大沥镇防火办隐患排查台帐及询问联安社区安全消防站工作人员发现，联安社区安全消防站先后两次发现事发单位在车间内违规住人、私拉乱接电线，并对其进行停电处理，要求限期整改，但后续未能采取强有力的措施跟进和督促落实整改，并且没有将违规住人的违法线索报送至相关职能部门，对事故发生负有属地监管责任。
（3）大沥镇党委、政府负责执行党的路线、方针、政策；讨论决定本镇经济建设和社会发展的重大问题；领导镇各综合性办事机构和群团组织依照国家法律法规及各自章程充分行使职权；领导辖区社会主义民主法制建设、精神文明建设、社会治安综合治理、卫生和人口计划生育工作；负责本行政区域经济和各项社会事业的行政管理工作；负责维护社会秩序，保护公民人身、民主、财产等合法权利，保护各种经济组织的合法权益；指导、支持和帮助村（居）民委员会工作；法律规定的其他职责；承办区委、区政府和上级部门交办的其他事项。大沥镇党委、政府对督促辖区内社区、各职能部门落实工作不力、对事故的发生负有领导责任。
（4）大沥镇城市管理局依法对大沥辖区行使城乡规划管理方面法律、法规、规章规定的行政处罚权。作为负责大沥辖区内违法建设行为查处工作的主管部门，未能针对辖区内长期存在违法建设的实际情况，制定有针对性的治理措施、方案，缺乏切实有效的监管手段，导致区域内长期存在违法建设行为，日常监督检查不到位；对辖区内违法建设巡查不到位，对长期存在的违法建设厂房虽已经发现但未依法采取妥善措施进行处理，在自2016年10月21日至2017年11月20日长达1年1个月的时间内对事故发生地违法建设的行为只立案不处罚，致使事发单位长期使用违法建设的厂房、在不具备消防安全条件的情况下从事生产经营活动，导致发生事故出现人员伤亡。对事故的发生负有监管责任。
（5）佛山市公安局南海分局盐步派出所依法对辖区内的有关单位和场所实施日常消防监督检查，落实消防安全网格化管理；按规定对辖区内的机关、团体、企业、事业单位开展消防监督抽查；按规定对辖区内居民住宅区的物业服务企业、居民委员会、村民委员会履行消防安全职责情况实施消防监督检查；对发现的消防安全违法行为按权限实施消防行政处罚；受理关于消防安全违法行为和火灾隐患的举报、投诉并依法进行查处；协助公安消防机构开展火灾事故处置、调查工作；开展消防安全宣传教育，普及消防安全知识；履行法律法规规定的其他消防安全职责。对辖区内长期达不到消防安全要求的生产经营单位没有采取切实有效的管理办法，消防管理工作不力，特别是对事发单位消防安全监管责任不落实、日常巡查走过场、对企业检查流于形式，对联安社区居委会履行消防安全职责的情况了解掌握不够，督促、指导居委会履行消防安全职责不到位，工作不扎实。对事故的发生负有监管责任。
（6）佛山市南海区大沥工商行政管理局负责辖区内市场主体的登记管理工作。负责权限范围内的各类企业、个体工商户、农民专业合作社和从事经营活动的单位、个人以及外国（地区）常驻机构代表等市场主体的登记注册，对其登记注册事项及经营行为进行监督管理；依法发布市场主体登记注册基础信息；依法组织查处取缔无照经营行为。作为大沥镇辖区内工商行政管理的主管部门，在日常监督检查工作中，未能发现事发单位无照生产经营的行为，巡查不细致、监管不到位，对事故的发生负有监管责任。
（7）大沥镇消防办对“三合一”场所消防隐患排查和整治工作不到位。大沥镇消防办负责执行消防法律、法规和规章，推动落实消防安全责任制；贯彻执行上级消防工作部署，研究制订并组织落实镇消防工作措施，及时推动政府解决消防工作重大问题；统筹、指导、督促相关职能部门、村（居）开展消防工作并实施考核；落实网格化消防安全管理，管理、培训、指导镇、村（居）的防火巡查员队伍，组织开展火灾隐患排查整治；开展消防安全宣传教育，普及消防安全知识；配合、协助做好火灾等灾害事故现场处置工作；完成镇消防安全委员会日常工作。经查，镇消防办作为镇负责消防安全隐患整治和日常监督工作的主要部门，对联安社区的消防安全隐患整治工作的督促、指导和排查不力，未能积极督促社区安全消防站做好消防安全工作，对事故企业违规住人的消防安全隐患和督促整改不力，导致事故隐患长期存在，对事故的发生负有监管责任。
（8）南海公安分局防火大队作为具体承担区公安分局消防安全工作的主管部门，在贯彻落实上级文件和组织协调各部门开展消防安全隐患整治等方面工作不到位，对辖区内不具备消防安全条件从事生产经营活动的生产经营单位没有有效的管控措施，消防安全监管工作不力，导致事故隐患长期存在；对消防安全违法违规行为执法力度不够，消防宣传工作形式单一，在指导派出所开展日常消防监督检查工作方面不深入细致，对消防队伍的业务知识培训力度不够，导致基层消防执法监管人员职责不清、水平不高、能力不强。
（9）大沥镇安全生产监督管理局负责宣传和贯彻执行有关安全生产的法律、法规；负责监督检查本辖区内各生产经营单位的安全生产状况，组织安全生产大检查和专项检查，及时组织排查各类事故隐患，督促隐患单位落实整改；负责协调生产安全事故的调查处理工作，监督事故查处的落实情况；依法依规行使安全生产监察和执法工作。经查，其巡查人员未能及时发现事故企业存在的生产经营行为，未将其纳入日常监管范畴，对事故的发生负有责任。
3其他单位调查情况
1.南海区人民政府负责对本行政区域内的消防工作实施监督管理，并由本级人民政府公安机关消防机构负责实施。按照《消防法》的相关规定组织指挥现场火灾的指挥救援工作。
2.南海区公安消防大队负责统一组织和指挥辖区内火灾扑救工作以及信息报送工作，经查，该起事故发生后，现场指挥员对火灾形势的认识不足、研判不准，且未严格按照程序规定如实报送事故信息，导致上报的过火面积与实际面积出现严重疏漏。
4事故性质
经调查认定：佛山市南海区大沥镇“11·20”较大火灾事故是一起生产安全责任事故。
四
对责任人的处理意见
根据事故原因和事故责任认定，依据有关法律法规和党纪政纪规定，对事故有关责任单位和人员提出处理意见如下：
1建议移交司法机关处理人员（6人）
1.刘潭飞，男，汉族，湖南省郴州市人，1971年1月出生，群众，“谭约东村134号无照床上用品厂”投资人、实际控制人、消防安全责任人。因涉嫌重大责任事故罪，已�...