梅毒是由梅毒苍白螺旋体tt引起的一种慢性、播散性、系统性性疾病 可以引起流产、早产、胎儿宫内死亡、畸形、致盲、失聪、 痴呆、瘫痪、心血管破裂、死亡等严重后果［］。这一古 老的疾病即使在梅毒克星青霉素发明后余 的今天仍然在人们的健康和生命。世界卫生组 织估计有万新发梅毒病例［］。据国家卫 生和计划生育委员会发布数据十来梅毒居所有 传染病报告病例数三的报病新发病例数是 例［］。对于有如此严重后果并且发病数如此 巨大的疾病人类对其致病性的认识却非常有限。缘 于梅毒螺旋体至今在体外还不能长时间培养且动物 致病模型相当有限并与人感染梅毒螺旋体后的临床 进程有一定差距给梅毒的研究带来很大的困难。临 床上梅毒无论从诊断到治疗以及预后判断都存在疑 惑而其中困惑我国临床医生最多的可能要数 血清 固定 。国外对 血清固定的研究相当有限因为大 多数专家认为这种状态与梅毒螺旋体的持续存在可 能无关［］。由于 血清固定在我国关系到临床过度治 疗和相对治疗不足因而有必要进行讨论。在过去的十年间，基因表达战胜了很多的竞争对手，在摸爬滚打中奋勇前行，为客户打磨出很多的好产品。
在研究梅毒血清固定中可能要引入一个概念 就是血清固定梅毒。已知梅毒的自然病程可分 为自愈、处于潜伏状态和发病。对其自然病程的判 断是基于临床表现直接检测病原梅毒螺旋体和血 清学检测。其中梅毒的自愈和潜伏状态主要靠梅毒血清学检测判断。在确诊感染梅毒螺旋体后外 周血非梅毒螺旋体抗原试验起到了重要的作用。梅毒的自愈被认为被检测者无临床表现且外周血非 梅毒螺旋体抗原试验自动转阴梅毒螺旋体试验阳性。尽管有研究表明即使在非梅毒螺旋体抗原试 验阴性的患者中仍有活动性梅毒的可能［］因此 对任何确诊感染梅毒螺旋体的患者进行治疗。潜伏感染是指患者无临床表现但外周血非梅毒螺旋体 抗原试验及梅毒螺旋体抗原试验均阳性。若患者感 染梅毒螺旋体的时间较长晚期潜伏就诊时就可 以认同为血清固定状态这时无论如何治疗患者外周血非梅毒螺旋体抗原试验的滴度将始终维持 在一定范围内。因此在没有开始治疗这些患者是血清固定梅毒治疗后呈现梅毒血清固定状态。我们期大样本的研究表明在外周血非梅毒 螺旋体抗原试验的滴度同等水平下潜伏梅毒中神 经梅毒的比例远高于二期梅毒［］。因此对潜伏梅毒患者应先排除神经梅毒后再作规范化治疗因为神经梅毒预后的判断不仅基于血清学检测更是基于脑脊液检测结果。美国疾病预防控制中心的性疾病治疗指南中有关梅毒章节也指出在不明病期和晚期潜伏梅毒患者中行脑脊液检测以排除神经梅毒［］。规范治疗血清固定梅毒后可使我们判断梅毒血清固定更科学而后者我们认为是 梅毒经过正规治疗后的一种梅毒螺旋体感染过程中的特有免疫状态这种状态无需进一步治疗。
对梅毒血清固定的认识有多种见解人们试 图从致病机制对其定义进行解释。但事实上我们 对梅毒的致病机制尚不清楚对梅毒血清固定的 机制就知之更少了目的研究均是基于临床现象 的一些描述性研究距致病机制还相差甚远［?］ 但这些研究均是有益的探索对今后阐明致病机制 是必要的。对于梅毒血清固定有一点共识即梅 毒患者经过正规驱梅治疗并排除了再感染可能后 其非梅毒螺旋体血清学试验在随访的时间内不 转阴。笔者认为有以下三大基本要素要明确。
明确治疗梅毒病期和类型：由于不同病期 和类型的梅毒治疗方案不同其预后判断指标也不 一样因此治疗明确患者的病期和类型十分重要。晚期梅毒治疗后更倾向于非梅毒螺旋体抗原 试验不转阴［］；即使是同一病期的梅毒例如早期 梅毒由于梅毒分期的时间跨度大因此仅根据梅 毒的分期来判断梅毒非梅毒螺旋体抗原试验不转 阴不够病程长短对于患者的治疗后非梅毒螺旋体 抗原试验阴转中起到重要作用。我们尚未发表的 研究发现一期梅毒病程&;周在驱梅治疗后个 时rpr转阴率可达 病程 &;周个时 rpr转阴率才达。同样在二期梅毒中病 程&;个的患者一内rpr转阴率高于病程&;个 的患者。至r等［］对 a地区接受驱梅治疗的所有患者的随访资料 也显示出：病程越长rpr转阴所需时间越长转阴 率越低。如一旦确证为神经梅毒无论是否处于感 染早期血清学并不完全是其判断预后的指标脑 脊液才是神经梅毒的判愈指标而真正的早期梅 毒 排除神经梅毒后在正规治疗后其非梅毒螺旋 体血清学试验大多可转阴［］因此治疗对于病 期、类型的正确判断很重要。
明确梅毒的正规治疗方案：何为梅毒的正规治疗？正规驱梅治疗必须基于梅毒病期、类型的正 确诊断而若将早期梅毒中的无症状神经梅毒或脑膜血管梅毒等按早期梅毒治疗就正规驱梅治 疗为以后梅毒的判愈留下隐患。不明病期潜伏梅毒、晚期潜伏梅毒、晚期梅毒、心血管梅毒、骨梅毒、 其他内脏及眼梅毒等均先排除神经梅毒。对神 经梅毒的治疗是目疗程最长、剂量最大的治疗方 案基本能覆盖治疗所有内脏梅毒但神经梅毒的治 疗需要持续周的每每小时次~万u 水剂青霉素静脉滴注后续还苄星青霉素万u 每周次肌内注射治疗周。一方面患者需要住院 治疗的费用较大另一方面大剂量青霉素导致的不 良反应也不容忽视［］因此在明确诊断的提 下选择最适治疗方案才是正规驱梅治疗的关键。
明确梅毒血清固定的判断时间：正规治疗 后梅毒患者究竟经过多少时间随访可判断为梅毒 血清固定目国内外均无统一的标准。由于梅毒 螺旋体致病的复杂性对梅毒预后的判断至今尚无 十分可靠的方法目主要依据经正规驱梅治疗后 梅毒患者的临床表现及外周血非梅毒螺旋体抗原试 验的滴度下降情况来判断预后但这一经典的判愈 标准也正在受到挑战［］。我国梅毒判愈的经典随访 期为该法比较安全但随访时间长患者依从性 差。我们曾经通过现有的检测手段合理判断梅毒预后如何在最适时间内作出重复治疗判断使患 者既不至于过度治疗又不延误最适治疗时机［］。 但对判断梅毒血清固定我们宜适当放宽时间 至少应同我国的梅毒治疗后的随访时间相一 致即到终止随访的时点同时在排除神经梅 毒后才判定梅毒血清固定比较合适而一旦判定为 梅毒血清固定就意味着患者无需再进一步治疗。 有学者对孕妇梅毒血清固定再治疗［］而我们 的期观察显示孕经过正规驱梅治疗的梅毒血 清固定孕妇即使孕期未经治疗所生婴儿均为非梅 毒儿。因此即使是梅毒血清固定的孕妇也无 表明需要进一步治疗。基于梅毒血清固定的原因基 本不明不用 免疫治疗或寻求其他 有效的 治疗方法盲目治疗对患者的心身极大。
大多数学者认为：梅毒患者经过驱梅正规治疗 后其外周血非梅毒螺旋体抗原试验长时间维持在 低滴度水平甚至终生不转阴目对于低滴度 认可度较高的上限是∶［］。而临床上有些梅毒 患者经过正规治疗后其外周血非梅毒螺旋体抗原 试验长时间维持在高滴度上脑脊液检测缺乏神经 梅毒此外这些患者即使参照神经梅毒治疗 也排除了再感染可能其血清非梅毒螺旋体抗原试 验仍长时间维持在高滴度上且随访中未出现梅毒 相关的临床表现。若将这一部分非梅毒螺旋体抗 原试验高滴度的患者排除在梅毒血清固定之外将 如何定义这类患者？因此我们认为不能以非梅毒 螺旋体抗原试验滴度的高低做为梅毒血清固定的 判断依据。判断梅毒血清固定的提是经过驱梅 正规治疗后医务人员判断无需再治疗的状态若怀 疑患者有神经梅毒、再感染或治疗不正规应进行 相应处理后再判断一旦确认梅毒血清固定即认 为无需治疗与外周血非梅毒螺旋体抗原试验滴度 高低无关。血清非梅毒螺旋体抗原试验滴度高低 与病情严重程度及预后往往不平行。我们临床上 常见到晚期神经梅毒中的脊髓痨患者血清滴度并 不高却有严重的临床症状。
有关梅毒血清固定的成因基本认为与治疗失 败、治疗剂量不足、重复感染以及机体免疫状态相 关。在判断梅毒血清固定应先排除治疗失败、治 疗剂量不足、再感染以及内脏受累等因素。而真正无法判断的是：究竟是怎样的机体免疫状态导致了 梅毒血清固定？这一现象是否与机体仍然存在梅 毒螺旋体相关？
人们如此关注梅毒血清固定是源于沿用非梅 毒螺旋体抗原试验来评价驱梅治疗疗效。已知非 梅毒螺旋体抗原试验采用的抗原主要是由受损组 织的心磷脂组成而早期梅毒阶段大量的螺旋 体感染导致组织广泛受损而呈现高滴度的试验结 果。驱梅治疗后组织受损减少或停止高滴度的非 梅毒螺旋体抗体可在较短的时间内下降伴随临床 症状皮损等消退因此认为在早期梅毒非梅毒 螺旋体抗原试验滴度的高低与梅毒的活动度相关 用驱梅治疗后滴度的下降程度或转阴来判断预后 可能可行。而梅毒螺旋体长期持续感染的晚期梅 毒及晚期潜伏梅毒可能牵涉更复杂的抗感染免疫 问题。研究显示机体的细胞及体液免疫均参与了 清除梅毒螺旋体的过程［?］过度激活的机体免疫也 可能导致组织的免疫损伤。研究一些慢 染性疾病及自身免疫性疾病患者的外周血中存在 抗心磷脂抗体而这些抗体的存在与疾病的活动性 无关。梅毒也存在慢染病程慢染状态下 或治疗后非梅毒螺旋体抗原试验滴度的高低与梅 毒的活动度是否相关尚需进一步研究。将非 梅毒螺旋体抗原试验滴度是否下降用来判断潜伏 梅毒和晚期梅毒的预后可能欠妥当。
梅毒血清固定从临床到基础有太多的未知深 入研究梅毒血清固定的发病机制有利于制定梅毒诊 疗新策略。基于目认知我们认为判断梅毒血清 固定应先排除治疗不规范和再感染梅毒血清固定 是一种梅毒螺旋体感染过程中的特有免疫状态增 加治疗剂量和次数并不能改变其血清学非梅毒螺旋 体抗原试验滴度不下降的事实因此无需过度治疗。