沥青抗剥剂、桥面防水剂、纤维等材料留样单

沥青抗剥剂、桥面防水剂、纤维等材料留样单
沥青抗剥剂、桥面防水剂、纤维等材料留样单（样品编号 ）
标段 施工单位 日期
生产单位
材料名称及型号
质保书编号
样品的重量
供货商代表
（签名）
施工单位
取样人员（签名）
监理单位人员
（签名）