自2004年后，射血分数保留的心力衰竭（hfpef）逐渐被认为是一种特殊的心衰类型。其与射血分数下降的心衰（hfref）有哪些异同？在第十七届中国介入心脏病学大会（cit 2019）心衰的并发症、药物治疗选择及长期管理专场，南京市第一医院张航教授就“hfpef和hfref的鉴别诊断及治疗异同”做了精彩报告。
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背景介绍
1. 心衰的病因
在病因学方面，射血分数处于中间范围的心衰（hfmref）与hfref更为接近，多与缺血性疾病相关；hfpef则与高血压和瓣膜病相关，这三类心衰之间可相互转化。
近年来，随着经皮冠状动脉介入治疗（pci）和再血管化的进展，缺血性心肌病的治疗水平提高，hfmref和hfref的发病率升高不大，但随着年龄的增加，以及老年瓣膜病的增加，hfpef的发病率升高。
除年龄外，高血压也为hfpef的主要危险因素。高龄患者还可合并房颤、贫血、慢性阻塞性肺疾病（copd）、虚弱等。此外，hfpef还与冠心病、肺血管的疾病、肥胖等相关。
2. 死亡率
hfpef患者的死亡率高于同龄人，但总体上低于hfref患者。另外，观察性研究显示的hfpef患者死亡率较rct试验高，如图1。
图1 心衰患者的死亡率数据对比
3. 心衰死亡原因
maggic试验表明，心血管死亡仍是心衰死亡的主要原因。hfpef患者的非心血管死亡率高于hfref患者：hfpef的心血管死亡率为60%-70%，非心血管死亡率为30%-40%；而hfref的心血管死亡率为80%-85%，非心血管死亡率为15%-20%。
鉴别诊断
1. 指南推荐
指南明确指出，伴有心衰症状和体征，且射血分数（ef）≤40%的患者，可明确诊断为hfref。除症状和体征外，ef为40%-49%，利钠肽水平升高，且有相关的结构性心脏病（lvh和/或lae）或舒张功能障碍时，可诊断为hfmref。hfpef则为ef≥50%，利钠肽水平升高，且伴有相关的结构性心脏病（lvh和/或lae）或舒张功能障碍的患者。
2. 症状和体征
hfpef和hfref的症状和体征相似，主要包括s3奔马律、肺淤血（啰音、喘息、胸痛、呼吸困难、端坐呼吸）、浮肿、肝脏肿大。心脏超声对心衰患者的诊断尤为重要，其可检测心脏结构，有无舒张功能障碍，有助于明确诊断。
3. 合并房颤的hfpef诊断
hfpef患者合并房颤时，更难诊断。这主要是因为：（1）房颤可以导致np水平升高；（2）左房容积指数（lavi）增加；（3）无较好的参数指标评价舒张功能障碍；（4）房颤或为hfpef存在的标志；（5）通常房颤与hfpef具有相似的临床表现。
4. hfpef评分
hfpef评分的出现有助于hfpef诊断，如图2。hfpef评分为0-1时，可排除hfpef；hfpef评分为2-5时，需要进行其他检测（负荷试验或rhc测压）来进一步明确；hfpef评分为6-9时，可明确hfpef。
图2 hfpef评分
治疗异同
1. 心衰治疗原则
首先，利尿剂治疗可使hfpef和hfref两类心衰患者获益。其次、可进行病因治疗。最后、针对心衰机制进行治疗，如图3。
图3 心衰治疗原则
2. 循证医学证据
目前指南上推荐的血管紧张素转换酶抑制剂（acei）、血管紧张素ⅱ受体拮抗剂（arb）、醛固酮受体拮抗剂、β受体阻滞剂等药物在降低hfref患者的硬终点事件方面均有效。但针对hfpef药物治疗（坎地沙坦、培哚普利、厄贝沙坦、螺内酯）的多项随机对照试验，在心血管死亡和心衰住院的复合终点事件方面均获得了阴性结果，如图4。
图4 hfpef患者的药物试验
试验表明，β受体阻滞剂可降低hfref患者全因死亡和心血管死亡的发病率，但两项荟萃分析的试验结果显示，应用β受体阻滞剂不能降低hfpef患者的全因死亡和心血管死亡风险，如图5。
图5 β受体阻滞剂在hfref和hfpef患者中的疗效
edify试验显示，伊伐布雷定降低hfpef患者的风险比（hr），但不改善患者预后，不支持在hfpef患者中应用伊伐布雷定。
indie-hfpef试验显示，吸入无机亚硝酸盐的方法不改善hfpef患者的预后。neat-hfpef试验显示，异山梨醇单硝酸酯不改善hfpef的生活质量、6分钟步行距离和氨基末端脑钠尿肽（nt-probnp）。
另外，研究显示5-磷酸二酯酶抑制剂（pde-5i）不增加hfpef的活动耐量。指南推荐hfpef患者进行危险因素治疗时可采取以下措施：（1）建议控制患者血压（ⅰ，b）；（2）建议患者进行利尿剂治疗（ⅰ，c）；（3）可考虑使用冠心病（cad）的冠状动脉血运重建术（ⅱa，c）；（4）可考虑进行心房纤颤的管理（ⅱa，c）；（5）考虑使用β受体阻滞剂、acei、arb控制血压（ⅱa，c）。在长期治疗方面：（1）arb对于减少hfpef再住院率可能有效（ⅱb，b）；（2）醛固酮受体拮抗剂或可降低hfpef再住院率（ⅱb，b）；（3）常规使用硝酸盐或pde-5i，来增加活动耐量是无效的（ⅲ，b）；（4）不建议常规使用营养补充剂（ⅲ，c）。
3. hfmref治疗
hfmref的特征类似于hfref，可转化为hfpef或hfref。在治疗方面，需筛查心血管和非心血管合并症并进行治疗。“金三角”（acei/arb类、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂）可能改善其预后。
潜在治疗方法
socrates—preserved试验显示，12周时，vericiguat未改变nt-probnp和lavi，但与hfpef患者的生活质量改善程度有关。relax试验显示，西地那非不改善右室功能，运动耐量或有效通气。champion试验显示，cardiomems（心衰检测系统）可减少nyha ⅲ级患者的心衰再住院率。reduce lap-hf试验显示，心房内分流装置（iasd）可降低肺动脉楔压（pawp），有利于改善hfpef。
此外，padn-5试验显示，经皮肺动脉去神经术（padn）可显著增加混合型毛细血管前和后肺动脉高压（cpcph）患者的6分钟步行距离。padn或可通过改善肺动脉重构来改善hfpef，相关试验正在进行中，我们拭目以待。
医脉通-cit 2019专题
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